Control del progreso de la miopía: terapia visual- Sra. Olga Esteban Fernández

Control del progreso de la miopía: terapia visual- Sra- Olga Estebán

Un poco de historia 

Somos seres visuales; así lo ha demostrado la neurociencia. Las vías de entrada de información al cerebro son los sentidos, y la mayor parte de esa información que llega al cerebro de todas las personas con capacidad visual entra a través de los ojos. 

La visión es un proceso dinámico, tanto la entrada de información como la salida. Por eso, la visión guía nuestras acciones. Para que el proceso funcione correctamente es fundamental su integración con otros sentidos y funciones; solo así se obtiene un correcto procesamiento de la información, lo que conlleva a una eficiencia visual que es importante para una buena calidad de vida.

Si a nuestros ojos le sobran o le faltan dioptrías porque tienen (o hayan adquirido) miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia, si no estamos dispuestos a pasar por el quirófano, tendremos que utilizar las convenientes gafas y/o lentes de contacto para ver bien a todas las distancias. Pero, a veces, esto no es suficiente para tener un buen rendimiento y confort visual o para tratar que las ametropías no aumenten. 

Si aun viendo bien, queremos aumentar nuestro confort y rendimiento visual o queremos frenar el aumento de nuestras ametropías, probablemente deberemos de realizar un tratamiento de terapia visual, para mejorar el funcionamiento de las habilidades visuales y lograr la máxima eficiencia. 

Existen diversas entidades nacionales e internacionales que se dedican al estudio y formación en materia de terapia visual. Por ejemplo, en Estados Unidos, la Optometric Extension Program Fundation, de USA, una organización internacional dedicada al avance de la disciplina de la optometría, se fundó para -entre otras cosas- dar solución a este tipo de problemas. Esta entidad cumplirá en 2027 un siglo de historia. 

En España, en 1970, el Colegio Nacional de Ópticos, órgano profesional que aglutina a los ópticos-optometristas, recibió en España al Profesor Bodnoy que dio un curso a un grupo de estos, organizado por la Sociedad Europea de Optometría sobre Ortóptica y Pleóptica, cuyas bases y materiales siguen siendo perfectamente válidos. Desde entonces, este área de especialización también ha sido incorporada en el ámbito universitario, incluso en investigación, de manera que ahora, los futuros profesionales, estudian una carrera mucho más completa.

El siglo pasado, una de las entidades más activas en este campo fue la Sociedad Española de Optometría, especialmente bajo la presidencia de D. Juan José Saiz Rodríguez. En la actualidad ocupa una posición destacada SIODEC, la Sociedad Internacional de Optometría del Desarrollo y Comportamiento, una asociación sin ánimo de lucro fundada en 2008. También cabe destacar la labor que se está realizando desde algunos de los colegios de ópticos-optometristas en las diferentes comunidades autónomas.

Por ello, durante todas estas décadas, una gran cantidad de optometristas, entre los que se incluye la autora de este capítulo, se han ocupado de formarse para solucionar estas disfunciones y han solucionado miles de problemas de funcionamiento visual a sus pacientes, siempre con un continuo proceso de formación y actualización. Además, con las nuevas tecnologías y con las nuevas aplicaciones, los tratamientos son más fáciles, más amenos y se consiguen antes los resultados esperados.

 Dado que la terapia visual lleva ofreciéndose como solución optométrica desde hace muchos años, ya existe una gran recopilación de estudios y evidencias científicas que indican la mejora de diferentes problemas del sistema visual tratados con terapia. Gran parte de esta evidencia científica procede de Estados Unidos y de Australia. 

En España también se está trabajando para aumentar la evidencia científica, ya que la terapia visual se ofrece desde antes de los años 80 y cada vez hay mayor número de optometristas con esta especialización. 

La terapia aplicada al control de la miopía 

En nuestra civilización, actualmente nos pasamos muchas horas mirando de cerca, a menos de 1 metro de distancia. O sea, acomodando y convergiendo. Si nuestra demanda de atención visual en cerca es superior a nuestra capacidad, primero aparecerán los síntomas astenópicos (dolores de ojos o de cabeza, enrojecimiento, sequedad, cansancio, etc.) y si continuamos forzando demasiado nuestro sistema visual, aparecerá la miopía. Esta, una vez se haya presentado, seguirá aumentando hasta que la capacidad sea superior a la demanda.

En general, cuanto más joven empieza la miopización, y si no se hace nada para controlar su evolución, más dioptrías se llegan a tener. Por eso es tan importante empezar a hacer el tratamiento de control de miopía cuanto antes. 

El control de miopía se basa en tres columnas:

1. Seguir unas normas de higiene visual que incluyen iluminación conveniente y posturas adecuadas, entre otros aspectos. Es muy importante que no se acerquen demasiado a lo que lean o escriban, que hagan descansos y ejercicios periódicamente y que miren de lejos con consciencia periférica tanto tiempo como puedan. 
2. Utilizar compensaciones ópticas idóneas que mejoren la agudeza visual de lejos y ayuden al confort y al rendimiento visual en cerca. La compensación óptica (gafas o lentes de contacto) más eficaz para controlar la evolución de una miopía son las lentes de contacto RPG, de geometría inversa (las lentes Orto-k con las que se hace la Ortoqueratología), que se usan por la noche (para dormir) y por el día no se utilizan porque se ve bien sin nada. Además, para mirar de cerca (especialmente si se hace durante un cierto tiempo) suele ser conveniente usar unas gafas con graduación positiva o menos negativa de la necesaria para ver bien de lejos, para relajar el sistema visual y disminuir la probabilidad de evolución miópica.
3. La terapia visual: hay ciertas habilidades visuales en las que los miopes o personas propensas a miopizarse suelen tener deficiencias como pueden ser la oculomotricidad, las vengencias, las forias y la acomodación. Si esto sucede, lo que se hace es un tratamiento de terapia visual para normalizarlas, con lo que el sistema ofrecerá más resistencia a seguir deformando los ojos, que al final es lo que sucede cuando aumenta la miopía.

Es importante dejar claro que la terapia visual no garantiza que se vaya a frenar la evolución de la miopía. Pero nuestras estadísticas indican que habitualmente, los que hacen un tratamiento completo de control de miopía, si su evolución es rápida se frena y si es lenta se para; al lograr un mayor confort en el sistema visual, disminuyen las probabilidades de evolución miópica.En todo caso es conveniente que estos pacientes se hagan controles periódicos y vaya actualizando, si ha lugar, las posibles soluciones optométricas. 

La terapia visual en dislexia, TDAH y otros problemas de aprendizaje

El aprendizaje es un proceso complejo donde el papel de la visión es crucial. Muchos de los signos, síntomas y comportamientos asociados al déficit de atención (con y sin hiperactividad), a la dislexia y a otros problemas de aprendizaje pueden ser provocados o agrandados por disfunciones visuales. De ahí la importancia de un buen rendimiento y confort visual para los estudiantes. La visión se aprende, igual que se aprende a andar o hablar. Nacemos con un sistema visual inmaduro, ya que no existen experiencias en el cerebro que den significado a lo que vemos. El proceso del desarrollo de la visión es decisivo, especialmente desde que nacemos hasta los 6-7 años; y, a nivel de pensamiento visual abstracto, aproximadamente hasta los 12 años.

Las exigencias visuales que se les pide a los niños, cada día a edades más tempranas, pueden ser mayores a su desarrollo y, por lo tanto, a su capacidad visual, lo que puede deteriorar funciones visuales. Si eso sucede, lo recomendable es que el estudiante haga un tratamiento de terapia visual para recuperar el buen funcionamiento de todas las habilidades visuales y con ello aumente su rendimiento y confort visual hasta la norma.

El rendimiento visual puede afectar directamente al rendimiento escolar. Un buen rendimiento y confort visual puede ser trascendental en la vida de muchos estudiantes. Es importante aclarar que la terapia visual no trata directamente, en su globalidad, todas las dificultades de aprendizaje, como pueden ser el TDA o la dislexia. Cuando se trabaja en estas disfunciones se suele necesitar un tratamiento multidisciplinar. La terapia visual normaliza y entrena todas las funciones visuales que afectan a las dificultades de aprendizaje y habitualmente ello repercute también, positivamente, en la mejora de otros trastornos.

La terapia visual en la rehabilitación de la agudeza visual (en la recuperación de “ojos vagos” o ambliopes) en el estrabismo y en otras aplicaciones 

En realidad, recuperar un ojo vago puede ser relativamente fácil. Si tapamos el ojo que ve correctamente, tarde o temprano el ojo vago comienza a ver mejor. El problema es que la obturación del ojo bueno destruye fusión (la percepción de ambos ojos sincronizada y simultánea) y sin fusión es más probable que al destapar el ojo bueno vuelva a perder agudeza visual el ojo vago, por lo que la oclusión (tapar todo el ojo con un parche que se pega en la cara), si es posible, se debe de evitar y la obturación (tapar la lente de las gafas para que perciba la luz periféricamente) también se ha de tratar de no usar; o como máximo se ha de utilizar no más de 3 horas diarias y siempre formando parte de un tratamiento completo que se ocupará fundamentalmente de lograr una fusión sólida para que no haya retrocesos y también de rehabilitar el resto de las habilidades visuales que lo precisen, para que el paciente pueda disfrutar de un buen rendimiento y confort visual estable y permanente. 

El mejor modo de corregir un estrabismo es recuperando la percepción binocular; es decir, logrando que el paciente pueda ver con ambos ojos simultánea y sincronizadamente. Esto, con frecuencia, se puede conseguir realizando el adecuado tratamiento de terapia visual. Estos tratamientos para el estrabismo infantil y para el de adultos (que se hacen “antes de” y/o “después de” o “en vez de” la cirugía) se suelen complementar con compensaciones ópticas: gafas y/o lentes de contacto con o sin prismas. Cuando se consigue una buena binocularidad; o sea, cuando se logra que los dos ojos funcionen simultánea y sincronizadamente, habrá desaparecido el estrabismo.

• Si el estrabismo va unido a una ambliopía u “ojo vago”, se han de tratar ambas disfunciones simultáneamente. 
• Si el estrabismo es debido a una anisometropía (graduación muy diferente entre ambos ojos) o a una ametropía (miopía, hipermetropía y/o astigmatismo) sin compensar, se empieza adaptando las debidas compensaciones ópticas. 

A veces no hay estrabismo (o no lo hay aparentemente) pero hay problemas de visión binocular. El no disponer de una buena binocularidad puede disminuir el rendimiento y el confort visual a todas las edades. Con terapia visual se recuperan y se potencian las funciones binoculares y, en consecuencia, se mejora el rendimiento y se aumenta el confort visual.

La recuperación de un “ojo vago” y la puesta en funcionamiento de los dos ojos sincronizadamente en estrabismos se consigue con la realización de los tratamientos personalizados de terapia visual. 

Además de estos temas -miopía, ojo vago, estrabismo, problemas de aprendizaje, aumento de rendimiento y confort visual-, la terapia visual también se usa para problemas de visión secundaria a alguna lesión cerebral traumática y en la mejora del rendimiento deportivo. 

¿Cómo es la terapia visual y cómo comienza? 

La terapia visual consiste en diferentes procedimientos regulados y demostrados, de distinto nivel de dificultad, que deben realizarse con una cierta frecuencia para mejorar las habilidades visuales, estableciéndose nuevas conexiones y nuevos esquemas neuronales, que permiten a los pacientes recibir, procesar y comprender mejor la información visual que reciben constantemente del entorno. 

Un tratamiento de terapia visual comienza con la realización de un examen visual optométrico completo y su correspondiente análisis. Como consecuencia de este examen, se hace un informe con los resultados de las pruebas, el diagnóstico optométrico, el plan o los planes de actuación y el pronóstico. Normalmente, debido a nuestra experiencia, ya informamos previamente de los resultados que esperamos obtener. 

Todos los planes de terapia visual han de ser personalizados, adaptados al funcionamiento visual de cada paciente. Actualmente, los centros suelen disponer de todo tipo de material e instrumentos para que los pacientes puedan hacer los ejercicios en su casa y no tengan que acudir con tanta frecuencia a los centros o clínicas. Estos materiales e instrumentos especiales también se adaptan, de modo personalizado, a las necesidades detectadas para mejorar las habilidades.

Actualmente, en paralelo a la terapia visual convencional, se realiza terapia visual en el ordenador y con la ayuda de tecnología 3D, lo que hace que la terapia sea más rápida, más fácil y más amena. Durante la terapia visual es imprescindible que se realicen revisiones y controles optométricos periódicos y se vaya obrando en consecuencia, para que al final queden todos los parámetros dentro de la norma que es lo que garantiza resultados satisfactorios. 

Los principales resultados que se pueden esperar con terapia visual. Datos y tasas de éxito

Lo habitual es que se hagan los tratamientos aceptablemente bien: tratamos de no darlos por terminados hasta que no estén todos los resultados en su norma. Al final se repite el examen visual, se comparan los resultados de antes de empezar el tratamiento con los de después de haberlo terminado y lo habitual es que se logren los resultados previstos en el pronóstico optométrico. 

La responsabilidad del éxito del tratamiento recae tanto en el profesional, que ha de realizar un adecuado diagnóstico y el consecuente plan de entrenamiento, como en el paciente que ha de hacer los ejercicios del modo y manera que le indique el profesional. Por eso es conveniente su motivación e imprescindible su perseverancia. En caso de ser menor de edad, también es importante que sus familiares le ayuden a lograr sus objetivos. 

Realmente, lo que se hace es entrenar el funcionamiento de algunas habilidades visuales y casi todo lo que se puede entrenar se puede mejorar. Por eso se puede decir que todos podemos mejorar nuestro rendimiento y confort visual. Y es sabido que el rendimiento visual puede incidir directamente en los resultados escolares de los estudiantes y mejorar la calidad de vida de todos los que lo realicen. 

Miopía y terapia visual 

Un ejemplo sería el caso de un niño que acudió en 2016 a nuestra consulta. Entonces tenía 10 años y utilizaba unas gafas de -075 dpt de miopía en ambos ojos. Se las acababan de poner porque la profesora notó que fruncía el ceño para ver la pizarra. Tras 6 meses de realizar un programa de entrenamiento visual dirigido especialmente a mejorar la visión periférica, aumentar la amplitud y flexibilidad de la acomodación y a mejorar los rangos vergenciales (ayudados por gafas ocupacionales para todo uso en entorno próximo) se consiguió relajar su sistema visual de manera que obtuvo una visión del 100% sin necesidad de compensación óptica.

Visión y pantallas 

La autora de este libro trató a un paciente que en 2017 había visitado a diversos profesionales –ópticos y oftalmólogos- dado que le resultaba imposible trabajar en sus actividades cotidianas sin sentir dolor de ojos, rojez, cansancio y dolor de cabeza intenso. Tras descartar que se tratase de un problema de graduación o de una patología ocular, el paciente leyó información sobre terapia visual y problemas de eficiencia visual y pidió su cita. Tras un tratamiento con terapia visual, el paciente a día de hoy tiene la misma graduación que tenía previamente, pero ha logrado ver más y mejor. Ya no tiene problemas en su uso de la visión en las actividades del día a día y ha dejado de tener dolores de cabeza. 

Ambliopía y rendimiento visual

Otro de los pacientes, que trabaja 9 horas al día ante cuatro pantallas de ordenador, sentía tras la jornada laboral un gran cansancio visual, a pesar de utilizar gafas progresivas en uno de sus ojos y de aumento en el otro. Tras un período de pruebas y una prescripción personalizada de tratamiento de terapia visual, el paciente ha logrado volver a tener una buena visión en el trabajo, manteniendo su productividad durante toda la jornada.

Su problema se basaba en una conjunción de elementos, como es la presbicia, los problemas derivados de una gran diferencia de visión entre ambos ojos y la sobreexposición a la luz procedente de la pantalla de ordenador. 

Ambliopía y rendimiento escolar

Dos hermanas de 6 y 7 años con problemas de rendimiento académico secundarios a ambliopías no tratadas. La menor, cuya visión inicial en el ojo vago no superaba el 40%, ha logrado –tras seis meses de tratamiento de terapia visual- recuperar el 100% de visión. Este cambio le ha conducido a prestar atención en clase, aprender a leer y recuperar su ritmo escolar normal. La mayor ha logrado desarrollar nuevas y grandes capacidades que, hasta la fecha, debido a ese problema visual no resuelto, no había podido explorar. 

Sospecha de TDA y terapia visual

Un paciente menor de edad presenta problemas escolares desde muy temprana edad. En el colegio se sospecha que puede tener TDA o ser disléxico. Sin embargo, en las pruebas BADyG se descubre que es un menor con altas capacidades. A pesar del trato personalizado, los proyectos motivadores, etc. el menor no mejora y siente frustración y sigue sin evolucionar como el resto de compañeros. Tras consultar a numerosos especialistas, la familia descubre que tiene una lateralidad cruzada, por lo que acaba siendo tratado por un equipo optométrico de terapia visual. Durante el examen visual se confirma esa lateralidad cruzada y se descubren problemas con los movimientos sacádicos, una hipermetropía latente, exceso de tensión ocular e inflexibilidad acomodativa. Tras ocho meses de terapia, el menor a día de hoy sigue el ritmo normal del colegio, obtiene muy buenas notas, disfruta aprendiendo y ya no tiene dolores de cabeza. 

Estrabismo y terapia visual

Un menor diagnosticado de estrabismo no reaccionó bien al tratamiento prescrito por el oftalmólogo. Antes de decidirse o no por la solución quirúrgica, el niño se sometió a un tratamiento de terapia visual. Tras un período de terapia intensiva, ahora el menor tiene una mayor capacidad de concentración, está más relajado, ha mejorado su coordinacióne incluso su caligrafía.