Introducción
La baja visión es la condición que padece aquella persona cuando, con la mayor corrección óptica posible, su agudeza visual en el mejor de los ojos es de 0,3 o menor (o 30%) –siendo considerado lo corriente 1,0 (o 100%)- o su campo visual es menor de 20°.
No existe un único motivo por el que una persona puede acabar siendo un paciente de baja visión. Lo más frecuente es que llegue a esta condición tras sufrir enfermedades o patologías en sus ojos, como enfermedades retinianas o problemas en el nervio óptico. Las patologías más frecuentes son la DMAE –Degeneración Macular Asociada a la Edad-, la retinopatía diabética o el glaucoma, entre otros. Es importante destacar que un paciente con baja visión suele enfrentar varios problemas, como una baja agudeza visual y/o un campo de visión reducido.
La posibilidad de padecer alguna de las patologías arriba mencionadas aumenta en el caso de miopías magnas o grandes miopías, consideradas como tal aquellas de más de 6 dioptrías. En el caso de estos pacientes, lo más normal es que hayan sufrido problemas de retina, desprendimiento de vítreo, desprendimientos de retina, etc. Se estima que el 20% de los pacientes con baja visión son miopes magnos. Es decir, 2 de cada 10 personas con una miopía alta pueden desembocar en una situación de baja visión. De ahí que sea tan importante la prevención, el tratamiento y la revisión previa, para intentar retrasar la situación o aprovechar el resto visual que pueda tener.
Las tres consecuencias más frecuentes en un paciente de miopía magna que deriva en baja visión son: los escotomas por desgaste de retina, el desprendimiento de retina y el glaucoma.
- El escotoma por desgaste de retina debe ser entendido como una cicatriz en la retina. Este se produce porque, dado que el globo ocular del paciente miope está más alargado, la retina se encuentra más estirada y, como consecuencia, sufre una mayor tensión, y puede acabar rompiéndose – por uno o varios sitios- o sufriendo desgarros, derrames y cicatrices. Dependiendo del número de escotomas y del lugar en el que se hayan producido, el paciente podrá ver más o menos. Cuanto más lejos de la mácula se encuentren estas cicatrices o escotomas, el paciente mejor verá, ya que es ahí el lugar con mayor visión de nuestra retina.
- El desprendimiento de retina se produce cuando la retina se separa de la siguiente capa del ojo, la coroides, debido a un desgarro. A pesar de que puede ocurrir a cualquier edad, se produce con mayor frecuencia a partir de los 40 años. También ocurre debido a algunos problemas del cuerpo vítreo, cuando la especie de gel que rellena la estructura se condensa, se tracciona y hace que se desprenda, acabándose con un desprendimiento de la retina. Si eso ocurre, se percibe un velo en la visión, unos puntos negros flotantes (moscas), destellos de luz lateral o una cortina oscura que impide la visión. Si se detecta precozmente, se puede operar.
- El glaucoma es una patología que se produce principalmente como consecuencia de un incremento de la presión interna del ojo, además de otros factores, que deriva en una neuropatía de las fibras del nervio óptico que, a la larga, provoca que nuestro campo visual disminuya. Lo más relevante es que el glaucoma es asintomático hasta que ya se ha perdido más de un 40% de la visión y esta ya no es recuperable. Conduce a la ceguera irreversible. Si se detecta precozmente, puede tratarse y retrasar el desarrollo de la enfermedad.
Creemos imprescindible destacar que, cuando una persona es considerada paciente de baja visión, es necesario informarle de que no vamos a poder darle más visión, pero que podrá recuperar y aprovechar el resto visual que aún tiene. La rehabilitación visual en baja visión intenta aprovechar y recuperar ese resto visual del paciente, para volver a aprender a utilizarla de forma más eficiente y así intentar valerse en su vida cotidiana y realizar algunas tareas que para esta persona pueden ser fundamentales, como leer, desplazarse por la calle, ver la televisión, etc.
Una consulta de baja visión ofrece las ayudas visuales, las técnicas y el entreno necesario para que esa persona pueda ver un poco mejor y no se desprenda del día a día al que está acostumbrado.
Diferentes tipos de pacientes en baja visión
Existen dos tipos de pacientes clave:
- Miopes altos con patología de retina: todos acuden al departamento de baja visión derivados del oftalmólogo. El primer paso siempre es obtener un diagnóstico médico.
- Miopes sin baja visión, pero con problemas post-operatorios de cirugía refractiva. Pacientes que, aunque no están dentro de los baremos de baja visión, se les trata desde esas áreas con ayudas ópticas y no ópticas para mitigar sus problemas de deslumbramiento o molestias con la luz o fotofobia.
Respecto a los primeros, un paciente que termina padeciendo baja visión debido a su alta miopía siempre debe saber que, gracias a acudir a una visita de baja visión, podrá utilizar de la mejor manera el resto útil de visión que aún mantenga. Se trata de ver la cantidad de aumentos que necesita. Y, a partir de ahí, el objetivo es buscar la ayuda visual más útil, ofreciendo asistencia y enseñanza en el uso de las soluciones ópticas disponibles en el mercado para su caso concreto y procediendo a una rehabilitación.
Por ejemplo, un paciente con degeneración macular miópica suele evitar salir de noche, ya que no ve. En este caso, se le puede adaptar una lente que aumente el tamaño de la imagen o prescribirle un filtro que le dé más contraste para intentar evitar que prescinda de esa actividad que hacía. Así, una persona que disfruta viendo la televisión suele equiparse con un telescopio para poder seguir haciéndolo. Otra, si su afición es leer, puede utilizar un microscopio.
Es importante recordar que, por naturaleza, el miope no tiene problemas para ver de cerca. Cuando llegan a baja visión y necesitan ayuda para su visión próxima, suele ser porque sufren escotomas y pierden la visión en esos puntos, de ahí que las lupas electrónicas, que dan mucho aumento, sean la solución ideal para ellos, cuando su agudeza visual es muy baja.
Lo más destacable de la rehabilitación visual es que enseña a aprovechar la agudeza visual restante y, en muchos casos, se entrena al paciente en una nueva manera de mirar, por aquellas zonas del ojo en las que se tengan menos daños, como cicatrices o escotomas, es lo que llamamos entrenamiento de la fijación excéntrica.
Respecto a los segundos, que son muchos menos, lo primero que hay que destacar es que una operación de cirugía refractiva, como todas las operaciones, no está exenta de riesgos. Algunos pacientes manifiestan efectos secundarios como problemas de deslumbramiento o halos de luz, en algún momento del día. A pesar de que su agudeza visual pueda ser muy buena, se encuentran con dificultades para realizar ciertas acciones. El ejemplo más claro es la conducción nocturna. Algunos pacientes se enfrentan con dificultades para conducir de noche sin el uso de unos filtros especiales selectivos. Normalmente se puede arreglar con filtros antirreflejantes, polarizados, etc. Hay ciertos casos en los que la luminosidad solar también les impide disfrutar de una buena visión, dado que su ojo es mucho más delicado. Por eso siempre deben ir equipados con sus gafas de sol de buena calidad.
Las gafas con filtros especiales que se pueden adaptar para mitigar estos problemas suelen estar compuestas, cuando van a ser utilizadas en el exterior, de filtros selectivos, antirreflejantes y polarizados. Para el interior se utilizan filtros selectivos que ofrecen confort visual, disminuyendo la reflexión de la luz en el ojo. Así se logra filtrar la máxima cantidad de la luz ultravioleta. En definitiva, con estos filtros lo que se logra es mejorar tanto el confort visual como la visión del paciente operado, mitigando al máximo los deslumbramientos y los halos.
Los primeros pasos con un paciente de baja visión
Una persona diagnosticada de baja visión acude a rehabilitación visual derivada por su oftalmólogo o médico. Lo más frecuente es que este haya intentado solventar su problema quirúrgicamente o farmacológicamente y ya no pueda hacer nada más al respecto. Es entonces cuando el especialista en baja visión comienza su labor para la prescripción de una ayuda visual. Si esto ocurre así, los pasos a seguir, en una visita de una duración aproximada de 1h 30m, serían:
Anamnesis inicial
Consiste en una batería de preguntas al paciente, con las que se descubre cuáles son sus objetivos y necesidades, sus hobbies y lo que más valora hacer con su resto visual.
Refracción exhaustiva
Siguiendo los protocolos de baja visión se explora al paciente. A veces es difícil, ya que sus medios oculares están muy opacos, pero debe saberse cuál es la mejor manera de ayudar, la máxima visión que podemos recuperar, y si se tratará de un sistema de visión monocular o binocular.
Cálculo de los aumentos según las necesidades del paciente
Cálculo de las necesidades del paciente y el tipo de aumentos que requiere para aprovechar al máximo el resto visual que posee.
Pruebas de filtros
Tanto de interior como de exterior, para elegir el filtro óptico que mejor se adapte a sus necesidades y sus características.
Resultado y rehabilitación
Tras realizar toda la batería de pruebas se convoca al paciente para explicarle las ayudas visuales elegidas. Lo normal es que deba acudir a algunas sesiones de rehabilitación y formación para usar las ayudas ópticas que se le prescriben
Las soluciones más relevantes en baja visión
La mejor manera de explicarlo es poniendo un caso o ejemplo real: una persona con baja visión pasea por la calle ayudada de unas gafas de baja visión con una lente especial que le aumenta el tamaño de la imagen de los objetos lejanos. Asimismo, se le ha enseñado a encontrar el punto de fijación excéntrica, es decir, ese lugar de su retina que no está dañado y que puede ofrecerle la imagen que requiere. Por ejemplo, muchos deben mirar de lado o hacia arriba para enfocar algo que necesitan ver bien.
Además, reciben un entrenamiento para enfrentarse a acciones de su día a día. Por ejemplo, la distancia a la que deben posicionarse respecto a la televisión para poder verla o la opción de incrementar el tono de los colores de la televisión para percibir mejor el contenido.
Listaremos las ayudas más conocidas con las que se logra el mayor rendimiento del resto visual del paciente:
- Filtros: dado que la luz azul provoca deslumbramiento y oxida las células de la retina, es importante proteger al paciente de ello. Para que la protección sea mayor, estas lentes suelen ir acompañadas de monturas especiales que cubren todo el campo visual y así se logra que la luz no entre por el lateral.
- Ayudas ópticas para ver de lejos: lentes con ampliación, telescopios para ver la televisión o telescopios invertidos, para cuando la pérdida de visión afecta al campo periférico.
- Ayudas ópticas para la lectura o escritura: lupas – manuales, con luz, digitales- y microscopios –montadas sobre gafas- o telemicroscopios.
- Ayudas electrónicas: para la lectura de información en aparatos electrónicos gracias a los aumentos, cambios de letra o color/fondo.
aumentar textos e imágenes.
- Ayudas no ópticas: Las luces especiales blancas y frías que se recomiendan para tener una buena iluminación, sin reflejos, brillos ni molestias son imprescindibles para estos pacientes.
Y, aunque no se trate de un equipamiento o una ayuda para baja visión, hay que resaltar el trabajo que realizan los psicólogos con estos pacientes. Al tratarse de un cambio muy brusco y una gran pérdida, la de la visión, tanto el apoyo familiar como psicológico es fundamental para lograr buenas tasas de recuperación.
No se puede olvidar que cualquier persona puede terminar siendo un paciente de baja visión, de un día para otro, ya que puede sufrir una degeneración macular, una subida de azúcar, un ictus o un problema súbito que le provoque perder la visión. Por ello, día tras día se desarrollan nuevas ayudas –no solo ópticas- que intentan hacer el día a día más sencillo a los pacientes. Algunos de los ejemplos más claros son máquinas para enhebrar agujas, monederos especiales, bastones, luces, tiposcopios – unas tarjetas que indican dónde debes firmar-, unos chips que alertan de que el vaso está lleno de líquido, etc.
La tasa de éxito en baja visión
El 80% de los pacientes de baja visión está muy contento con el resultado. Algunos utilizan las ayudas puntualmente; otros, de manera continua. Sin embargo, lamentablemente, hay que destacar que hay una pequeña tasa de pacientes que no logra ganar más visión, independientemente de la terapia o las ayudas que se le adapten. Existen, básicamente, tres tipos: el que está psicológicamente afectado, el recién diagnosticado y el que tiene problemas para admitir su problema.
El motivo principal del primero es su situación psicológogica-emocional. Como es de esperar, la mayoría de los casos quiere luchar para ver; pero si una persona psicológicamente no quiere ver, no podrá ver, ya que en baja visión hay una parte de esfuerzo que recae en el paciente. Por ejemplo, si se le prescriben unas lupas, pero no desea aprender a usarlas, las lupas no podrán cumplir con la función esperada. Normalmente esto ocurre con los pacientes más mayores, que ya han perdido la predisposición que se les espera para lograr los avances.
El segundo segmento, que requiere mayor atención para lograr buenos resultados con la terapia o las ayudas de baja visión, es el que acaba de recibir su diagnóstico y acude a nosotros por una segunda opinión, esperando que se le diga algo contrario a lo anterior. En la mayoría de casos debemos reafirmar lo que su informe médico dice, y muchas veces no están preparados, necesitan tiempo para asimilar que tienen baja visión y que deben comenzar con la adaptación de las ayudas de baja visión y la rehabilitación.
Por último, el paciente que no quiere admitir su condición y tiene problemas para utilizar ayudas que no le resultan estéticos –unos cristales gruesos, el color amarillo de la lente, un telescopio, etc.- ya que no quieren demostrar a terceros que tienen problemas de baja visión.
Un ejemplo de éxito
La autora de este libro ha podido tratar a un paciente de baja visión con una retinopatía –maculopatía y membrana en la retina-, derivado de su alta miopía (-19 dioptrías). Este paciente, miope magno, empezó a perder visión y con su diagnóstico médico acudió a la sección de optometristas de baja visión.
Sus objetivos eran muy claros: quería ver la televisión, para lo que le adaptamos un telescopio de dos aumentos. Quería leer de cerca, pero tenía escotomas en diferentes sitios de la retina, por lo que estaba imposibilitado para utilizar un microscopio, por lo que le diagnosticamos una lupa electrónica. Comenzamos con él una serie de sesiones de rehabilitación, para que aprendiera a mirar por la zona de la retina por donde ve mejor. Esta técnica solo la usa cuando necesita ver algo concreto, fijar la mirada y utilizar su punto de preferencia. El paciente también sufre deslumbramiento, por lo que le adaptamos unos filtros selectivos polarizados en exterior y filtros selectivos en interior (400 o 450).
A día de hoy, este paciente puede enfrentarse al día a día con más seguridad. Ha vuelto a caminar por la calle, incluso de noche, con un filtro de contraste y una lente que le da un ligero aumento. Es decir, hemos logrado que este miope magno logre aprovechar más su visión de lo que lo hacía antes y, como consecuencia, es más independiente y se siente más seguro.
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