Las lentes oftálmicas: prevención y manejo de la miopía- Sr. Lluís Bielsa

Vista y Visión: La presión del medio 

Tanto desde los últimos avances sobre la naturaleza de la miopía como desde la evidencia de la relación entre visión y entorno, estamos en condiciones de descartar un modelo sobre la misma únicamente restringido a la genética. En la misma línea, reducir la miopía a una anomalía patológica, equivaldría a considerar como personas enfermas a la mitad de la humanidad. 

Cuando el conocimiento sobre un tema es escaso se suele pintar en blanco y negro, a medida que se va profundizando aparece la escala de grises para finalmente acabar describiéndolo mediante el color. La mejor forma de luchar contra el enemigo es intentar descubrir sus razones y estrategias, si queremos ganar la batalla contra la miopía debemos estudiar cómo se crea y cómo evoluciona, pero también hemos de estudiar el “por qué”. Comprender sus razones es disponer de nuevos argumentos: nada en la naturaleza aparece sin ningún motivo. Para luchar contra la miopía primero tenemos que entenderla.

El modelo visual no debe limitarse a la capacidad de diferenciar las cosas y sus detalles. La idea de disponer de una buena visión más allá de una buena vista no siempre está presente. Podemos diferenciar sin dificultad caracteres muy pequeños si nuestra agudeza visual es normal, pero si nuestros ojos no son capaces de coordinarse y moverse de manera correcta, ni somos capaces de procesar la información ocular con facilidad, careceremos de una función visual adecuada: miraremos bien, pero veremos mal. 

El sistema visual recoge información (aferencia), la procesa (integración) y responde (eferencia) con el objetivo de desenvolverse en el entorno de manera rápida, eficiente y con el mínimo esfuerzo. Asumiendo este modelo como base, nos resultará más fácil prevenir, detectar y tratar sus alteraciones que si nos limitamos a analizar la refracción ocular. La respuesta funcional del sistema a las exigencias de un universo de distancias cortas, sin minusvalorar la mediación de otros factores, explica que en las sociedades o en las capas de población más intelectualizadas, el porcentaje de personas con miopía sea significativo. 

Una miopía leve, como mecanismo de respuesta frente a las exigencias del entorno visual próximo, representa un problema relativo para un estudiante. Pero si la miopía se descontrola y evoluciona hacia una miopía patológica, con todo lo que implica de riesgo para la salud ocular, el problema pasa de relativo a absoluto.

Cuando la miopía se hace oficial: la conocida desconocida 

El grado de desconocimiento de la miopía común es tal que a menudo se la considera como una de las causas de fracaso escolar, cuando justamente es en la población estudiantil miope en donde encontramos los estudiantes más brillantes.

Las personas con miopía, sin ayudas ópticas, viven en una burbuja de visión nítida cuyo diámetro depende del valor de la misma. Dentro de esta burbuja, cuyo radio es inversamente proporcional al valor de la miopía, las personas miopes con la misma o similar refracción en ambos ojos, sin sus gafas o lentes de contacto, disfrutan de una buena vista. Para hacernos una idea, una miopía de 2 dioptrías, provoca la pérdida de la agudeza visual máxima a partir de medio metro. 

Si tomamos el hilo de la historia descubrimos que los primeros anteojos, equipados con las también primeras lentes convergentes, aparecen en los monasterios. La mejor calidad de vida de los monjes, respecto al pueblo llano, les ofrece una esperanza de vida capaz de llegar a la edad de la presbicia. Sin una visión de cerca de calidad, los monjes présbitas no pueden traducir códices o iluminar manuscritos como cuando eran más jóvenes. De la necesidad nace el invento: aparece el milagro salvador de las lentes convergentes. 

No es hasta la aparición de la imprenta cuando la lectura se hace más común. Con la popularización de los libros cada vez es más frecuente la respuesta de las personas al principio adaptativo: máxima eficacia con el mínimo esfuerzo. La miopía irrumpe oficialmente en la sociedad, ofreciendo al devorador compulsivo de textos un mayor aguante y resistencia frente a la lectura continuada; pero, eso sí, a cambio de perder agudeza visual de lejos. 

Sin embargo, el renacentista con miopía es visualmente más exigente, no es como el monje miope encerrado en su aislado monasterio, poco preocupado por ver borroso el lejano paisaje de extramuros mientras pueda mirar en su interior espiritual o contemplar los dibujos de los códices. El renacentista exige más a su visión. Observemos como el mismo perfil miópico encaja en el entorno monástico: espacios limitados, entornos reducidos, introspección, lectura, escritura, pintura… hasta en los paseos por el claustro los monjes bajan la vista, hacia el suelo, mirándose sus sandalias. El monje miope no demanda lentes para ver mejor de lejos, simplemente no tiene necesidad de ellas. 

Con la llegada del Renacimiento, el ser humano se convierte en el centro del universo. Estar en dicha posición central implica poder ver el entorno más próximo, pero también el más alejado. En esta etapa surge la consciencia de estar en el centro de un espacio infinito que está porque lo vemos, o como mínimo, lo deseamos ver. El renacentista miope, frente al monje miope conformista en su micro espacio monástico, desea también ver de lejos y el nuevo milagro aparece en forma de lentes divergentes para recuperar esta capacidad. El juez miope en su estrado, gracias a sus nuevos anteojos, levanta feliz su vista de los legajos para descubrir las bellas pinturas de la sala de vistas. El mundo empieza a cambiar a pasos agigantados.

Objetivos, estrategias y recursos 

No se puede negar la influencia de la herencia, de las características raciales o antropomórficas en la aparición y evolución de la miopía; sin embargo, a la luz de los nuevos conocimientos, el factor medioambiental, así como los hábitos visuales de cerca, adquieren un protagonismo evidente, más aún cuando la epigenética -disciplina que se dedica a estudiar los cambios heredables no dependientes de la secuencia de bases del ADN- nos habla de modificaciones causantes de la expresión o no de unos genes se expresen dependiendo de las condiciones medio ambientales: el ser humano es una cóctel de genes y ambiente.

 Por esa razón, el uso continuo e intenso de distancias de actividad visual próximas, en un entorno vital de espacios cerrados y distancias reducidas, fuera de la vida al aire libre, agrava el problema. Es imprescindible tener en cuenta que en las miopías magnas o patológicas el factor genético es claramente condicionante. 

Tampoco podemos minusvalorar el riesgo de que una leve miopía, en un niño o niña con escasos o nulos antecedentes familiares de miopes magnos, derive en una miopía significativa de adulto, ya sea por la propia evolución del sistema, por unas condiciones posturales y ergonómicas inadecuadas, por una presión ambiental de cerca excesiva, por el propio perfil físico y psicológico, por un manejo refractivo inadecuado o, como suele suceder, por una combinación de todas ellas.

La ergonomía visual y la actividad al aire libre

Las recomendaciones posturales y ergonómicas son básicas. Frente a la actividad visual continua de cerca debemos establecer periodos de descanso, mirando de lejos y moviendo los ojos.

También mantendremos una iluminación periférica que compense el exceso de estímulo luminoso de las pantallas retroiluminadas sobre la visión central. Algunas aplicaciones gratuitas y configurables como “OKvision” del COOOC – Col·legi Oficial d’Òptics i Òptiques Optometristes de Catalunya-, son un interesante complemento para dar un margen de descanso a nuestros ojos. Además, recuperar y potenciar las actividades al aire libre, especialmente en entornos como el escolar, cuya presión visual de cerca es extensa e intensa, no sólo es indicado para recuperar la percepción de los espacios abiertos y distancias largas.

Estudios recientes sobre el efecto de la luz solar en el control de la evolución de la miopía son concluyentes: la población escolar con mayor actividad al aire libre muestra tanto una menor presencia de miopía como una ralentización en su desarrollo. Entre todos hemos de recordar y transmitir a nuestros hijos e hijas que existe un mundo real más allá de Windows, Mac o Android, un mundo sano y gratificante que puede y debe convivir con los entornos virtuales de nuestras pantallas. No podemos ni debemos demonizar la actividad visual continua de cerca ni las pantallas de visualización. Como ocurre con todo, no está mal el uso, sino el abuso. 

Las lentes oftálmicas para la prevención y control de la miopía 

La óptica oftálmica cambia las condiciones de entrada de los rayos luminosos en los ojos: es la ortodoncia de la luz. La acción de las lentes graduadas no solo provoca cambios en las distancias y en los tamaños de lo que vemos, también actúan sobre nuestra visión binocular y sobre nuestro esfuerzo de acomodación, velocidad de adaptación a los cambios de distancia visual y movimientos oculares.

La óptica aplicada a la optometría nos da la opción de recrear condiciones visuales más cercanas al entorno visual natural del ser humano, más allá de la pura y dura neutralización refractiva. 

El abordaje de la miopía con lentes oftálmicas de acuerdo con el modelo descrito, combinados con estrategias complementarias como las normas ergonómicas y posturales, sin olvidar otros frentes de actuación como la rehabilitación visual, la ortoqueratología o incluso la opción farmacológica si se considera necesario, son nuestras armas.

Las lentes relajantes para la visión de cerca

La acomodación es la capacidad de los ojos para adaptarse a las distintas distancias de visión. En un universo de distancias cortas, disponer de una acomodación rápida y eficiente es indispensable para una visión de calidad. Por esa razón, restringir el problema visual de cerca a la presbicia es un error. Es imprescindible incorporar la evaluación de la amplitud acomodativa en el protocolo de examen optométrico, de manera sistemática y universal: muchos niños y niñas con bajo rendimiento lector suelen presentar una baja capacidad de acomodar sus ojos a la distancia de lectura, aunque su agudeza visual de lejos sea normal. 

Frente a una disfunción acomodativa que obliga a un continuo esfuerzo ocular de compensación para mantener la visión nítida de cerca, los ojos pueden acabar creando sus propias lentes de lectura en forma de miopía. 

Por otra parte, la tendencia de los ojos a cruzarse por delante del plano de fijación o endoforia produce el mismo efecto de repliegue del sistema sobre sí mismo: la miopía reduce la distancia al plano de identificación y la endoforia reduce la distancia de centrado, de ahí que a menudo la miopía vaya asociada a la endoforia (fig. 2). Muchos problemas acomodativos asociados a la endoforia pueden ser el paso previo a la miopía. Episodios puntuales de visión borrosa, al pasar la vista de cerca a lejos, son consecuencia de la falta de rapidez tanto en el centrado del área objeto de atención como en su identificación. Estos signos son un aviso a navegantes: la miopía se acerca. 

El uso de lentes convergentes (o lentes positivas), por su efecto de alejar el plano visual, no sólo relajan la acomodación, sino también la convergencia, propiciando el uso de una distancia de lectura más larga frente a una distancia de lectura corta, favorable a la evolución de la miopía. En este sentido, las lentes convergentes, al alejar el espacio y ampliar su tamaño, sustituyen la percepción de un entorno próximo por la de un entorno más alejado y, por tanto, más natural. 

Ya sea en monofocales o en multifocales, las lentes convergentes permiten avanzarnos a la naturaleza retrasando la aparición del patrón miópico: hacemos al sistema miope mediante las gafas de cerca para que siga sin serlo cuando no las use.

Lentes bifocales, progresivas y de desenfoque periférico

Si la miopía es un problema relativo a la distancia de visión, parece razonable ajustar la solución a esa distancia, y no antes. Igual que en el ojo hipermétrope la imagen hipermetrópica activa los mecanismos determinantes del crecimiento axial de ojo, en el ojo miope que mira de cerca, con sus lentes de lejos, se produce el mismo efecto de desplazamiento de la imagen por detrás de la retina: la persona miope, mirando de cerca con sus gafas de lejos, es hipermétrope para esta distancia con lo que implica de estímulo para el proceso de elongación ocular. 

Además, si tenemos en cuenta la visión binocular de cerca en un miope no compensado, comprobaremos cómo parte de un equilibrio eficiente entre centrar y enfocar. 

Desde el concepto de «foria», en su etimología de «foro» o punto de reunión, empezaremos describiendo la «ortoforia» como la coincidencia entre la posición ocular pasiva o de descanso de los ojos con la «activa» al dirigirlos sobre el objeto de atención. Seguiremos con la «exoforia» o tendencia de los ojos a ir hacia afuera («ex») del «foro» o punto de reunión para acabar en la «endoforia» que ya hemos descrito («endo»): tendencia de los ojos a cruzarse. 

Pues bien, la mayor parte de miopes no presentan una foria especialmente anormal si no alteramos su equilibrio visual próximo. Cuando lo alteramos con las gafas monofocales, compensadas para visión «de lejos», su convergencia se activa replegándose sobre sí misma, incrementando su endoforia, si ya son endofóricos, o pasando a serlo si no lo son. 

Por tanto, la graduación de lejos en monofocales no solo crea el estímulo retiniano hipermetrópico, sino que produce o incrementa la endoforia, ambos factores contraproducentes. La endoforia, como la miopía, forma parte de la especialización en el entorno próximo: como decíamos es el repliegue del sistema sobre sí mismo. 

En ciertos tipos de miopía, la visión próxima resulta más cómoda con las gafas «de lejos» que con una graduación de menos valor para visión de cerca. La explicación viene dada porque la exoforia de cerca se encuentra por encima de la norma. Esta «insuficiencia de convergencia», si la amplitud de acomodación o capacidad ocular de enfoque es normal, agradece la sobregraduación en visión próxima de las lentes divergentes calculadas para ver de lejos. Las lentes divergentes estimulan la convergencia asociada a la acomodación por el propio esfuerzo de enfoque, reduciendo la exoforia. Este estímulo de la convergencia es reforzado, además, por el efecto prismático inducido por las lentes divergentes centradas con la distancia interpupilar de lejos. Al mirar de cerca este efecto produce un desplazamiento de las imágenes monoculares hacia la posición de exoforia, reduciéndose su recorrido de compensación. Como podemos suponer, en estos casos, limitar la estrategia a hipocompensar la compensación de miopía en visión próxima no es lo más adecuado. 

a) Las lentes bifocales como sistema de compensación miópica 

Las lentes bifocales permiten ver bien de lejos y de cerca a las personas miopes, sin necesidad de sobregraduación, ofreciéndoles la posibilidad de aprovechar la totalidad o parte de la miopía para su función. 

Muchos estudios de los años 80-90, centrados en la eficacia de los bifocales en el control de la miopía, no mostraban diferencias significativas respecto al uso de monofocales. De forma sorprendente, en los últimos años, prácticamente todos los autores coinciden en lo contrario. Muy probablemente, la razón por la cual se produce esta contradicción arranca de los cambios inducidos por las nuevas tecnologías. 

En aquellos tiempos los ordenadores eran básicamente de sobremesa, por tanto, los sujetos de estudio miraban la pantalla por la parte superior del bifocal, como si utilizaran monofocales, hoy en día los smartphones, tablets y portátiles se usan de forma claramente predominante frente a los de sobremesa, con lo que los usuarios de bifocales descienden la vista para utilizarlos, usando el segmento del bifocal, de menor valor refractivo, para mirar a distancias próximas.

Las lentes bifocales son las que muestran la mayor efectividad en el control de la evolución miópica. El más recomendado es el del tipo «ejecutivo», caracterizado porque el segmento de cerca ocupa la mayor parte de la lente, ofreciendo un amplio campo visual de cerca. En usuarios infantiles y juveniles, la línea de separación del segmento del bifocal se monta a la altura del borde inferior de la pupila, para forzar el uso continuo de la adición al mirar a distancias cortas.

b) Las lentes progresivas para el control miópico

Las lentes progresivas, más estéticas porque su aspecto es como el de una lente monofocal, se caracterizan por presentar un diseño progresivo de potencias que, en el caso de la miopía, se va reduciendo hasta llegar a la adición correspondiente para la visión de cerca. El grado de efectividad, en principio, es menor que las lentes bifocales, probablemente porque la zona de máxima adición se encuentra más alejada de la zona visual de lejos y ofrece un campo visual más limitado. En este sentido, y frente a la opción de decidirse por las lentes progresivas en el manejo de la miopía, es recomendable usar pasillos de progresión cor tos y con el mayor campo visual de cerca, intentando buscar el máximo parecido a los bifocales. 

• Lentes de desenfoque periférico para el control miópico 

Finalmente, la tercera opción son las lentes de desenfoque periférico. Este diseño se basa en crear una progresión concéntrica en toda la superficie de la lente, modificando su esfericidad para evitar el efecto hipermetrópico periférico debido a la curvatura de la retina. Esto es, se trata de conseguir que el enfoque del plano imagen, en la zona central de la retina, se produzca en todo su conjunto y no sólo en el centro, mediante la reducción de la potencia divergente en el área periférica de las lentes Esta opción resulta más efectiva aplicada al diseño de lentes de contacto. 

En óptica de gafas ofrece menos resultado, frente al control de la miopía, que los bifocales y progresivos. 

• Los prismas 

Las lentes convergentes alejan y amplían; las divergentes acercan y reducen; los prismas delgados (usados en óptica oftálmica) no hacen ni una cosa ni otra: desplazan la imagen, sin modificar su tamaño, en un plano perpendicular a la línea de mirada. De acuerdo con su uso los podemos clasificar en oponentes o gemelos. Los prismas oponentes son los que se usan en disfunciones binoculares para acercar las imágenes de cada ojo a su posición pasiva. 

Por ejemplo, en una endoforia los prismas se orientarían para que las imágenes monoculares se desplacen hacia adentro, reduciendo el recorrido de divergencia de los ojos para buscar su fusión y, por tanto, estimulando su divergencia. Los prismas gemelos, también se conocen como «no oponentes», ya que la orientación de sus bases siempre es en el mismo sentido. En el caso de una endoforia, por ejemplo, unos prismas gemelos, orientados para que levanten el espacio, estimularán la divergencia ya que, al levantar la vista los ojos tienen tendencia a divergir.

Como decíamos, los miopes con exoforia de cerca por encima de la norma y una amplitud acomodativa normal, se encuentran más cómodos en visión próxima sin adición. 

En estos casos, una opción interesante para evitar la sobregraduación, especialmente si existe una baja amplitud acomodativa, es compensar la pérdida de efecto de los lentes divergentes, hipocompensados en visión próxima, mediante una ayuda prismática. Añadiendo a la adición prismas orientados para desplazar la imagen hacia los lados temporales, reduciremos el recorrido de convergencia favoreciendo una fusión cómoda y estable. 

Hipocompensar no siempre es penalizar: la frontera de lo correcto

Como vemos (nunca mejor dicho), la idea de ajustar la miopía a la baja para la actividad visual de cerca no equivale a penalizar. Llevando la idea al extremo, una hipocompensación de 1 dioptría en un miope que usa la visión de lejos de manera predominante sí es penalizarlo. La visión borrosa, por llevar menos graduación de la necesaria para mirar de lejos, también es un estímulo para la evolución miópica.

Como en todas las cosas, la clave está en el equilibrio. Hipocompensar debe entenderse como ajustar la graduación a las demandas ambientales. Un miope puede y debe hipocompensarse si su entorno habitual de trabajo son distancias cortas. Si ese mismo miope conduce habitualmente, por ejemplo, deberá usar unas gafas con su graduación sin ajustar. Incluso cuando tratamos de adiciones sobre la miopía, ni siquiera estamos hipocompensando porque el miope de cerca está perfectamente compensado con menos graduación. Nuestro objetivo es ajustar la óptica de sus lentes a sus exigencias visuales : no es más que proponer lo razonable.

Reflexión final 

Aunque los estudios más recientes sobre el papel de las lentes multifocales en retrasar la evolución de la miopía muestren resultados menos contundentes de lo esperado, convendría hacer tres reflexiones finales: 

• En primer lugar: que la estrategia de combate funcione, aunque sea en menor medida de la deseada, ya es un éxito porque nos confirma el modelo y el camino a seguir. 
• En segundo lugar: que la evolución de la miopía con multifocales se pueda seguir produciendo, aunque sea de manera menos rápida, por un lado muestra la influencia de los demás factores implicados en su manifestación y progreso (genética, características raciales y antropomórficas, presencia de luz solar, etc.) y, por otro, nos recuerda que la lucha contra la miopía tiene abiertos muchos frentes que no son en absoluto excluyentes.
• La tercera, el sentido común. Nada en la naturaleza aparece sin un sentido: la miopía se crea como una adaptación a la presión de un entorno visual próximo, luego lo razonable es manejarla sin perder esta perspectiva funcional. 

Si preguntamos a las personas miopes, sin exoforia por encima de la norma, si se encuentran más cómodas con menos graduación divergente para mirar de cerca, su respuesta será afirmativa en la mayor parte de los casos (en todos si son présbitas) y, en el resto, nos dirán que ven igual, incluso en esta posibilidad: ¿para qué sobregraduarlos? ¿si el dolor de cabeza nos pasa con una pastilla para que tomar dos? 

Por otra parte, y en el plano postural, observaremos que el incremento de la endoforia inducida por lentes divergentes de lejos al mirar de cerca provoca un acortamiento de la distancia de lectura (reflejo visuo postural). Con menos graduación divergente, el efecto es el contrario. Reducir el valor de la potencia negativa de cerca, además de provocar un aumento del tamaño efectivo de las imágenes percibidas, provoca un alejamiento de la distancia de lectura. Recordemos el conocido como efecto SILO de las lentes divergentes, caracterizado por acercar la imagen y reducirla: la tormenta perfecta para favorecer la miopización. 

En definitiva, el modelo visual ideal es el que permite al sistema una visión cómoda y eficiente en el entorno próximo sin concesiones a la visión de lejos. Para conseguir este objetivo tan anhelado como ambicioso nos queda mucho camino por recorrer, a corto plazo y a la luz de los actuales conocimientos no podemos estar en condiciones de poder evitar la tendencia del ser humano a la miopía, pero sí podemos desarrollar estrategias para retrasar su aparición y controlar su progreso. Entender el cómo y el porqué de la miopía, más allá de observarla como un defecto visual sin sentido, es hacia donde hemos de dirigir nuestros esfuerzos.